Jl. Dr. Moch. Saleh No. 28, Sukabumi, Kec. Mayangan, Kota Probolinggo Prop. Jawa Timur

Penerimaan Siswa Baru

Isi Formulir berikut dengan lengkap

Nama Lengkap * :
Jenis Kelamin * : Laki-laki
Perempuan
Sekolah Asal * :
Tempat / Tanggal Lahir : /
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
Alamat Lengkap * :
Phone :
Email :
Nama Orang Tua * :
Prestasi * :
Foto * :
KTP (Kartu Tanda Penduduk) * :
KK (Kartu Keluarga) * :
Ijazah Terakhir * :
Akte * :